19 enero, 2025

Por: Andres Salcedo Pinzon

Explicación del proceso de cálculo de la Unidad de pago por capitación (UPC) para el año 2025.

En las últimas semanas volvió el agitado debate en torno a la Unidad de Pago por Capitación (UPC); desde el gobierno nacional han argumentado que las EPS enviaron mala información y por ello la UPC para 2025 solo podía aumentar 5,36 %, mientras que organizaciones de pacientes, asociaciones de profesionales y demás gremios de la salud han insistido que la UPC es insuficiente. Aquí vamos a entender qué significan estas famosas siglas, el debate en cuestión y una realidad que no se ha tenido en cuenta en medio del debate: En el gobierno del cambio siempre han sido conscientes de que los más vulnerables y con incapacidad para realizar aportes a salud, los afiliados al régimen subsidiado, reciben menos dinero para salud del que deberían y en tres años de mandato no han hecho absolutamente nada para corregirlo.

¿Qué es la UPC y cuál es el proceso para calcular el aumento?

En los términos más prácticos, la UPC es el dinero que el Estado colombiano invierte en salud por cada ciudadano, afiliado al régimen contributivo o subsidiado, para que pueda acceder al Plan de Beneficios en Salud (PBS), es decir, que lo atiendan en un hospital, reciba los medicamentos que necesite, se le programen y realicen cirugías o cualquier procedimiento médico que llegue a necesitar.

El aumento de la UPC se calcula a más tardar el 31 de diciembre, con la información –debidamente validada– que aportan las Entidades Promotoras de Salud (EPS) sobre cuánto dinero gastaron en sus afiliados, teniendo en cuenta cuántas veces sus afiliados requirieron atención en salud dos años atrás. Como esto puede ser un poco confuso, aquí va la explicación teniendo en cuenta como debió ser el proceso para calcular la UPC para el año 2025:

1. El Ministerio de Salud les dio unas fechas a las EPS para que, durante 2024, reportaran cuánto dinero gastaron en sus afiliados teniendo en cuenta cuántas veces sus afiliados consultaron al médico, recibieron medicamentos, requirieron cirugías, entre otras atenciones en salud, durante 2023.
2. El Ministerio de Salud validó que la información fuera verídica a través de filtros e información de otras fuentes con las cuales contrastó lo que dicen las EPS
3. El Ministerio de Salud tiene un grupo específico para cálculo de UPC que se reunió durante 2024 para discutir el aumento de la UPC para 2025
4. El Ministerio de Salud tenía hasta el 31 de diciembre de 2024 para determinar el aumento de la UPC para 2025

¿Cuál es el debate por el aumento de la UPC 2025?

Para el año 2025, el Ministerio de Salud estableció que la UPC del régimen contributivo aumentaría $2 310 y la UPC del régimen subsidiado aumentaría $2 010, claro está, descontando la inflación del 5,2 %. El Ministerio de Salud argumentó este escaso aumento debido a que la información que suministraron las EPS para hacer el cálculo de la UPC 2025 no era de calidad y por ello no se podía tener en cuenta. 

Los actores civiles del sistema de salud, como organizaciones de pacientes, gremios de trabajadores de la salud y colegios profesionales han argumentado que este aumento sería escaso para las necesidades en salud de todos los colombianos. Por otra parte, expertos en economía de la salud han manifestado que el cálculo de la UPC no ha sido del todo correcto en los últimos años y esto le ha generado al sistema de salud un déficit cercano a $7,1 billones, como se lo dejaron saber a la Corte Constitucional a través de un oficio.

El gobierno del cambio les está dando menos dinero para atención en salud a los más vulnerables y que no pueden cotizar salud

La ley permite que las EPS reciban un porcentaje de la UPC para destinarlo a gastos de administración; para la UPC del régimen contributivo es el 10 % y para la UPC del régimen subsidiado es del 8 %. El dinero de la UPC que queda, después de que las EPS toman el respectivo porcentaje para gastos de administración, recibe el nombre de prima pura y se destina a los gastos de atención en salud como: pagar citas médicas, medicamentos, procedimientos, etc.

Como se aclaraba más arriba, los afiliados al régimen contributivo y al régimen subsidiado tienen los mismos derechos en salud, es decir, tienen derecho al mismo PBS. Con la prima pura de la UPC se paga el PBS, pero la prima pura de cada régimen es distinta. En otras palabras, es como si los afiliados al régimen contributivo y los del subsidiado tuvieran derecho a comprar las mismas cosas en el mercado, pero para pagar ese mercado, a los afiliados del régimen contributivo les doy más plata que a los afiliados al régimen subsidiado. Esto es completamente injusto.

Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte Constitucional se pronunció en el año 2016 y ordenó al gobierno de turno procurar que la prima pura de la UPC del régimen subsidiado se acercara lo más posible a la prima pura de la UPC del régimen contributivo; en ese entonces la Corte fijó una meta del 95 %. Continuando con el ejemplo del párrafo anterior: La Corte Constitucional concluyó que como los afiliados al régimen contributivo y los del subsidiado tienen derecho a comprar las mismas cosas haciendo mercado, si a cada afiliado al régimen contributivo se le dan $1 000 para hacer ese mercado, entonces a cada afiliado al régimen subsidiado se le dan $950.

Esta meta se venía logrando hasta el año 2021; luego, cuando el gobierno de Iván Duque calculó el aumento de la UPC para el año 2022, la meta fijada por la Corte Constitucional se perdió y se amplió la brecha entre la prima pura de la UPC del régimen subsidiado y la prima pura de la UPC del régimen contributivo.

El gobierno de Gustavo Petro ha hecho los cálculos de aumento de la UPC de los años 2023, 2024 y 2025. En ninguno de los tres cálculos que ha realizado su Ministerio de Salud han decidido cerrar la brecha, por la cual los afiliados al régimen subsidiado están recibiendo menos UPC. Esto es muy indignante porque significa que los afiliados más vulnerables del sistema y que no pueden cotizar a salud no reciben el dinero que realmente deberían para que los atiendan en un centro de salud, les den los medicamentos que necesitan, accedan a una cita médica, puedan tener atención de calidad en salud.

El gobierno nacional no va a acabar con la corrupción en la salud por dar menos plata a la atención en salud

La lógica que manejan el gobierno nacional y el Ministerio de Salud es la siguiente: Si la UPC aumenta poco o muy poco, entonces la corrupción con los dineros de la salud se va a acabar. Para nadie es un secreto que las EPS han manejado mal los dineros del sistema de salud, muestra de lo cual es lo sucedido con Saludcoop y con la cantidad de EPS que se han tenido que liquidar desde la expedición de la Ley 100 de 1993. Es deber de los entes de control investigar y sancionar los malos manejos de los dineros de la salud por parte de estas Empresas, sin embargo, la lógica del Gobierno de menos UPC es igual a menos corrupción no tiene en cuenta la realidad actual del sistema de salud: Más de la mitad de la plata de la UPC no pasa por las manos de las EPS.

En este momento el Gobierno ha intervenido ocho EPS, las cuales suman 29 041 178 afiliados, es decir, el 55 % de los afiliados al sistema de salud están en una EPS intervenida por el Gobierno. 

Cuando una EPS es intervenida, el dinero que recibía por la UPC de cada uno de sus afiliados ya no pasa por sus manos, sino que es pagado directamente a los hospitales y clínicas desde la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Esto quiere decir que más de la mitad del dinero de la UPC de 2025 va a ser girada desde la ADRES directamente a los hospitales. 

Decepciona que el Gobierno decida aumentar en 5,3 % la UPC en 2025 para evitar corrupción por parte de las EPS, cuando estas ni siquiera van a manejar la mitad de este dinero. Así mismo, que justifiquen un paupérrimo aumento por la mala información entregada por las EPS –hecho que debe ser igualmente sancionado– cuando tenían otros parámetros para determinar el aumento de la UPC, por ejemplo, cerrar la brecha de la UPC del régimen subsidiado con la del contributivo. Es curioso que el Gobierno se desquite con los pacientes por los malos manejos de los recursos de la salud por parte de las EPS, cuando en la Reforma a la Salud que presentaron, y que se seguirá discutiendo este semestre, el Gobierno premia a las EPS con una muy buena ganancia fija por hacer menos funciones.